Cos’è l’endometriosi
L'endometriosi è una patologia cronica in cui un tessuto endometriosico simile a quello uterino è presente in organi nei quali non dovrebbe esserci.
L’endometrio è la mucosa che riveste l’utero: tutti i mesi cresce per accogliere l’eventuale embrione fecondato e tutti mesi si sfalda se la fecondazione non avviene, dando inizio alla mestruazione e ad un nuovo ciclo mestruale. Come il tessuto endometriale anche quello endometriosico presente fuori dall’utero è ormono-dipendente; pertanto, cresce in fase premestruale e sanguina in fase mestruale. Ciò scatena la risposta infiammatoria, produce cicatrici aderenziali che bloccano gli organi presenti nella cavità pelvica (impedendone il corretto funzionamento), libera mediatori dolorifici e prostaglandine che fanno contrarre l’utero. Tutto questo scatena la sintomatologia dolorosa tipica dell'endometriosi, che rappresenta la causa più frequente di dolore pelvico cronico.
L'organo più colpito da endometriosi è l'ovaio (in particolar modo quello di sinistra), ma può coinvolgere anche le tube, i legamenti genitali, il peritoneo, il cavo del Douglas e più raramente anche l'intestino, la vulva, la vagina, la vescica, gli ureteri, fino ad arrivare - in casi estremi - ai polmoni e al cervello.
In base alle zone coinvolte, alla profondità, alla presenza di aderenze e di endometriomi (cisti ovariche endometriosiche) l'American Society for Reproductive Medicine ha classificato la gravità dell’endometriosi in 4 stadi:
1. minima/grado I (estensione minima con pochi millimetri di tessuto endometriosico superficiale extra uterino)
2. lieve/grado II (maggior numero di lesioni con profondità maggiore)
3. moderata/grado III (estensione maggiore con endometriomi e tessuto aderenziale/cicatriziale)
4. grave/grado IV (focolai endometriosici molto profondi con endometriomi voluminosi, cicatrici e aderenze significative).
Le donne affette da forme di endometriosi più o meno gravi sono circa il 10% delle donne fertili, in particolare tra i 25 ed i 35 anni, per un totale di almeno 3 milioni di donne italiane. Ma questo dato potrebbe essere sottostimato per via della difficoltà con cui si riesce ad ottenere una diagnosi.
I sintomi dell'endometriosi
I sintomi dell'endometriosi variano in base alla gravità della malattia e all’organo coinvolto. In generale i sintomi più comuni sono:
- mestruazioni particolarmente dolorose (spesso è necessaria l’assunzione di più dosi di antinfiammatorio/antidolorifico), talvolta accompagnate da nausea e vomito;
- dolore durante il rapporto sessuale (dispareunia), in particolare nella zona più profonda della vagina;
- disturbi intestinali: la defecazione potrebbe essere dolorosa, e potrebbero manifestarsi gonfiore addominale (endobelly), perdite di sangue dall'ano durante le mestruazioni, stitichezza alternata a diarrea;
oltre a questi sintomi la donna affetta da endometriosi può manifestare dolori lombari, sciatalgia, infertilità, ma anche:
- disturbi urinari (presenti nel 20% circa dei casi): difficoltà ad iniziare la minzione; sensazione di incompleto svuotamento (tenesmo vescicale); minzione in più tempi, dolore vescicale/sovrapubico, dolore e bruciore uretrale. Tali sintomi potrebbero essere causati da focolai endometriosici presenti nelle vie urinarie, ma potrebbero anche far parte della cosiddetta “sindrome endometriosica”, un insieme di alterazioni metaboliche, ormonali e anatomiche che provocano sintomi urinari in assenza di focolai di endometriosi evidenziabili clinicamente. Gli interventi chirurgici molto demolitivi riservati alle forme gravi di endometriosi potrebbero compromettere la funzionalità neurologica pelvica alterando il controllo della vescica e dell’ultimo tratto di intestino.
- Neuropatia pelvica: l’infiammazione e l’intrappolamento può coinvolgere anche i nervi instaurando un quadro di neuropatia caratterizzata da dolore e disfunzione degli organi pelvici.
Nel 30-40% dei casi l’endometriosi è asintomatica. Talvolta anche in presenza di una estesa endometriosi alcune donne non lamentano sintomi. Viceversa, in alcuni casi di endometriosi lieve il dolore pelvico è lancinante e costante.
Le cause dell'endometriosi
Sebbene le cause dell'endometriosi siano tuttora sconosciute esistono 3 ipotesi eziopatogenetiche:
- alcune cellule endometriali potrebbero risalire nelle tube (mestruazione retrograda), riversarsi nella cavità pelvica e produrre nuovo tessuto endometriosico; la circolazione ematica o linfatica poi, può provocare la disseminazione di focolai endometriosici anche in siti lontani;
- le cellule endometriali (residui mulleriani non adeguatamente differenziati o migrati durante lo sviluppo fetale) si potrebbero impiantare in sedi atipiche durante lo sviluppo embrionale;
- ripetute infiammazioni e terapie ormonali potrebbero trasformare tessuti normali in endometriali.
La diagnosi di endometriosi e la terapia
Il gold-standard per porre diagnosi di endometriosi è la laparoscopia esplorativa (una chirurgia mini-invasiva che permette di rilevare alterazioni anatomiche all’interno dello scavo pelvico o in altre sedi atipiche) cui associare una biopsia ed un’analisi istologica. Tuttavia, se ci si affida a professionisti esperti in endometriosi la diagnosi può essere posta anche tramite una semplice visita ed ecografia transvaginale. Il medico si può avvalere anche della risonanza magnetica e del marcatore ca125 (sebbene non sia specifico).
Purtroppo, sono ancora pochi i ginecologi in grado di riconoscere l'endometriosi dai sintomi o tramite la visita e ciò comporta un notevole ritardo diagnostico e terapeutico. Maggiore sarà questo ritardo e maggiori saranno i danni provocati dalla malattia. Si calcola che nelle pazienti tra 18 e 45 anni, il ritardo diagnostico medio sia di 6,7 anni. È quindi fondamentale arrivare quanto prima possibile alla diagnosi di endometriosi per impostare subito una terapia ormonale nel tentativo di limitare le complicanze.
La terapia dell'endometriosi
La terapia può essere farmacologica o chirurgica e ha l'obiettivo di ridurre il dolore e impedire la crescita delle zone endometriosiche. La terapia dell’endometriosi deve essere multidisciplinare e coinvolgere più figure professionali (ginecologo, urologo, fisioterapista, endocrinologo, dietista, terapista del dolore, psicologo, fisioterapista, ostetrica), che seguano le pazienti da ogni punto di vista.
Terapia farmacologia
La terapia farmacologica è sempre la prima scelta nel trattamento dell’endometriosi.
Per bloccare l'attività dell'endometrio uterino e di tutti i focolai extra uterini si utilizzano gli ormoni progestinici (inibiscono l'ovulazione inducendo l'endometrio ectopico all'atrofia), gli inibitori del GnRH (per bloccare la produzione di estrogeni), gli analoghi di sintesi dell’LH-RH (bloccano la secrezione di alcuni ormoni ipofisari, inibendo la sintesi di estrogeno da parte dell'ovaio). Purtroppo, la terapia ormonale è spesso accompagnata da importanti effetti collaterali indesiderati e in circa il 30% delle pazienti non vi è una significativa riduzione del dolore.
Per lenire il dolore e l'infiammazione vengono utilizzati farmaci antinfiammatori, antidolorifici, cannabis e cannabinoidi. Importante l’impostazione di una dieta antinfiammatoria. Purtroppo, una volta sospesa la terapia è comune il riacutizzarsi della sintomatologia.
Terapia chirurgica
In caso di endometriomi, significative aderenze pelviche, ostruzione delle tube e grave dolore pelvico, ci si avvale della chirurgia laparoscopica.
Attraverso piccoli fori nell’addome della paziente vengono introdotti strumenti che asporteranno tutti i focolai endometriosici, elimineranno le cicatrici e le aderenze presenti, libereranno gli organi intrappolati, toglieranno le eventuali cisti ovariche. Se necessario nei casi più gravi verrà effettuata una isterectomia (parziale o totale) e una resezione intestinale se l’endometriosi ha colpito anche questo organo.
La chirurgia nel 50% dei casi non è risolutiva poiché il tessuto endometriosico tende a riformarsi richiedendo ulteriori interventi (nel 21,5% dopo 2 anni e nel 40-50% dopo 5 anni). L’intervento chirurgico inoltre non è esente da rischi (recisione di un nervo, per esempio) che possono peggiorare la situazione iniziale.
A causa dell'infiammazione protratta e/o delle complicanze degli interventi il dolore nocicettivo superficiale si potrebbe trasformare in dolore neuropatico profondo. In questi casi la sintomatologia persiste anche dopo l'eliminazione chirurgica delle zone endometriosiche e gli antinfiammatori antidolorifici si riveleranno inutili. Sarà quindi necessario impostare una terapia che elimini lo stimolo dolorifico a livello nervoso (antidepressivi, antiepilettici e cannabis terapeutica).
Cannabis terapeutica ed Endometriosi
I cannabinoidi hanno mostrato potenziali effetti benefici grazie alle loro proprietà analgesiche, antinfiammatorie e neuroprotettive. Il Sistema Endocannabinoide è un complesso sistema di segnalazione cellulare composto principalmente dai recettori cannabinoidi CB1 e CB2, dai ligandi endogeni (endocannabinoidi) e dagli enzimi coinvolti nella loro sintesi e degradazione. Negli ultimi anni è emerso come il sistema cannabinoide rappresenti un fattore cruciale nello sviluppo, mantenimento e meccanismi determinanti il dolore nell'endometriosi. I recettori CB1 e CB2 sono ampiamente espressi nell'apparato riproduttivo femminile, incluse le ovaie, le tube di Falloppio e l'endometrio. La loro attivazione tramite i fitocannabinoidi, come il THC e il CBD, può modulare la trasmissione del dolore e l'infiammazione associati all'endometriosi.
I fitocannabinoidi rappresentano una valida opzione terapeutica per diverse forme di dolore cronico grazie alla loro interazione con diversi tipi di recettori, tra cui i recettori CB1 e CB2, vanilloidi, oppioidi e serotoninergici. Questa interazione complessa consente ai fitocannabinoidi di esercitare effetti analgesici e antinfiammatori multi-sfaccettati. Studi preclinici e clinici hanno evidenziato che i cannabinoidi possono ridurre significativamente il dolore pelvico cronico e migliorare la qualità della vita delle pazienti affette da endometriosi.
Oltre agli effetti analgesici e antinfiammatori, i cannabinoidi hanno dimostrato proprietà ansiolitiche, antidepressivi, neuroprotettive, stabilizzanti dell'umore e modulatori del sonno, particolarmente utili nel trattamento dei sintomi non dolorosi concomitanti dell'endometriosi, come ansia, depressione e disturbi del sonno, migliorando ulteriormente la qualità della vita delle pazienti.
Il trattamento con cannabis terapeutica può essere personalizzato in base alle esigenze specifiche di ciascuna paziente. Le principali modalità di somministrazione includono:
- Orale: un olio assorbito a livello intestinale, con rapporto THC:CBD variabile in base alla valutazione clinica. Questo metodo è indicato per un'azione a lungo termine, fornendo un sollievo continuo dai sintomi.
- Inalatoria: preparazioni da assumere per via inalatoria (vaporizzazione) offrono un'azione immediata, utile per il controllo del dolore acuto o per agevolare il rapporto sessuale, grazie agli effetti antalgici, lenitivi e miorilassanti.
- Topica: preparazioni a base di THC e/o CBD da applicare direttamente sulla pelle in aree specifiche possono offrire sollievo locale immediato.
Dieta e integratori
Diversi fattori alimentari influenzano la sintomatologia e l’insorgenza della patologia: la dieta con un alto potenziale infiammatorio, i prodotti da fast food, l’elevato consumo di prosciutto, grassi trans ed Omega6 (precursori delle prostaglandine pro-infiammatorie in grado di aumentare i crampi uterini dolorosi), l’eccesso di carne rossa di qualità non precisata, soia (in quanto contiene fitoestrogeni) e il glutine.
Antinfiammatori invece risultano essere gli alimenti o gli integratori che contengono vitamine E, D e B, calcio, zinco, omega-3, curcuma, antiossidanti, magnesio, probiotici, resveratrolo, acido alfa-lipoico, NAC (N-Acetilcisteina) e vitamina C.
Poiché le donne con diagnosi di endometriosi hanno una probabilità maggiore di avere anche intolleranze alimentari e IBS (sindrome dell’intestino irritabile) rispetto alle donne senza endometriosi, una dieta a basso contenuto di FODMAP può rivelarsi molto utile.
Da uno studio svolto dalla Dott.ssa Irene Tassinari (biologa nutrizionista) sul ruolo dell'alimentazione nelle pazienti con endometrosi, al quale hanno partecipato le socie di Cistite.info APS è emerso che gli alimenti che causano dolore più frequentemente sono, in ordine, latticini freschi, fast food, alcolici, dolci e legumi; quelli che provocano meno dolore dopo il consumo sono: olio extravergine di oliva, pesce, frutta secca, cereali in chicco naturalmente privi di glutine e uova. Gli ortaggi e la frutta con un più alto contenuto di zuccheri fermentabili provocano una sintomatologia maggiore di quelli a minor contenuto.
Riabilitazione pelvica
A causa del dolore e dell’infiammazione la muscolatura pelvica tende a contrarsi provocando ipertono pelvico. L'ipertono pelvico si riferisce a una condizione in cui i muscoli del pavimento pelvico sono cronicamente contratti eccessivamente. Questo può causare una serie di sintomi, tra cui dolore pelvico, dolore durante il rapporto sessuale, difficoltà a urinare o defecare e disfunzione sessuale. L'ipertono pelvico può quindi aggravare i sintomi dell'endometriosi e viceversa in un circolo vizioso autoalimentante.
Sarà perciò fondamentale inserire nel trattamento dell’endometriosi anche un percorso di rilassamento della muscolatura pelvica in affiancamento a professionisti (fisioterapisti o ostetriche) esperti in riabilitazione pelvica che attraverso esercizi di Kegel reverse e presa di coscienza del pavimento pelvico, massaggi intracavitari, tecniche di respirazione, terapie elettriche, elettromagnetiche che portino il pavimento pelvico ad un normotono.
